Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zagranicznych centrach i ośrodkach obliczeniowych grupy kapitałowej Citigroup Inc., której Bank jest członkiem, w celu zrealizowania zleconych przeze mnie usług i transakcji dokonywanych za pomocą systemów informatycznych nalężących do Citigroup Inc. Powyższa zgoda obejmuje przekazywanie moich danych osobowych poza Europejski Obszar Gospodarczy do państw, których prawodawstwo może nie zapewniać ochrony danych równorzędnej gwarancjom, jakie obowiązują na terytorium Polski. Bank zapewnia ochrone danych powierzonych tym podmiotom w zakresie dotyczącym ochrony danych osobowych i tajemnicy bankowej.

Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz do niewyrażenia lub cofnięcia zgody w celu okreslonym w oświadczeniach numer 1, 2 oraz 3.

Złożone dokumenty zachowują ważność przez 30 dni i nie podlegają zwrotowi. Uwaga: tylko Wnioski zawierające pełną dokumentację będą rozpatrywane. Przekazane dane są pufne i objęte tajemnicą bankową. Bank może zwrócić się z prośbą o przedłożenie innych dokumentów uzupełniających oraz zastrzega sobie prawo do:
a) potwierdzenia danych zawartych we Wniosku o wydanie karty przez osoby trzecie,
b) przedłużenia okresu rozpatrywania Wniosku,
c) niezaakceptowania Wniosku bez podania przyczyny.

Przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a, iż Bank przekazuje, w przypadkach określonych w ustawie Prawo bankowe oraz ustawie o udostępnianiu informacji gospodarczej, dane osobowe klientów:
a) do Bankowego Rejestru i do BIK oraz, za ich pośrednictwem, do instytucji finansowych będących podmiotami zależnymi od banków, w związku ze zobowiązaniami powstałymi z tytułu umowy. Dane te będą przetwarzane przez wyżej wymienione podmioty przez 5 lat od wygaśnięcia zobowiązania w przypadku, kiedy zwłoka w spłacie świadczenia wynikającego z umowy wyniesie powyżej 60 dni i jeżeli Bank poinformuje o zamiarze udostępnienia danych.
b) do biur informacji gospodarczej, w zakresie zobowiązań wynikających z umowy, jeżeli łączna ich wartość przekracza 200 zł, są wymagalne od co najmniej 60 dni i upłynął co najmniej miesiąc od wysłania klientowi wezwania do zapłaty;
c) podmiotom, o których mowa w art. 6a - 6 d ustawy Prawo bankowe, w tym podmiotom, którym Bank zleca windykowanie należności Banku.

Oświadczam, że zapoznałem się ze Szczególnymi Warunkami Ubezpieczenia Assistance Karty Kredytowej Citibank Gold oraz akceptuję ich postanowienia. Wyrażam zgodę na nieodpłatne objęcie mnie usługami typu assistance, co jest warunkiem niezbędnym do realizacji tych usług.

Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Senatorskiej 16, do Polskich Linii Lotniczych LOT S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. 17 Stycznia 39, oraz Miles & More International GmbH z siedzibą w Neu-Isenburg, Niemcy, przy ul. Dornhofstrasse 100, następujących danych: imię, nazwisko, data urodzenia, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miasto, numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego, adres e-mail, numer karty Miles & More, oraz miesięczne przekazywanie liczby mil wyliczonych przez Bank w celu umożliwienia LOT i Miles & More International naliczania mil wyliczonych przez Bank w liczbie odpowiadającej sumie transakcji dokonywanych za pośrednictwem mojej Karty Kredytowej Citibank-LOT oraz obsługi w ramach programu Miles & More. Ponadto w tym zakresie upoważniam Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. oraz Miles & More International GmbH do przetwarzania przekazanych im danych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. 17 stycznia 39, w celach marketingowych, w tym na zarejestrowanie mnie w bazie uczestników programu Miles & More, udostępnienie moich danych Partnerom oferującym usługi lub towary w ramach programu Miles & More oraz przesyłanie mi informacji handlowych związanych z moim uczestnictwem w programie Miles & More, za pomocą środków komunikacji elektronicznej przez wymienione wyżej podmioty.

Powyższa zgoda obejmuje następujące moje dane: imię, nazwisko, datę urodzenia, ulicę, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miasto, numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego, adres e-mail. Swoje dane podaję dobrowolnie i zostałem/łam poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do treści danych oraz prawie ich poprawiania. Potwierdzam, że zapoznałem/łam się z Warunkami Miles & More, akceptuję ich treśç, a podane przeze mnie dane są prawdziwe.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz zebranych w trakcie uczestnictwa w Programie 5 Plus przez Polkomtel S.A. z siedzibą w Warszawie przy ulicy Postępu 3 dla celów realizacji Programu oraz archiwizacji. Dane te będą przetwarzane w celu umożliwienia Uczestnikowi Programu pełnego korzystania z oferty Programu 5 Plus ,w tym do dokonywania wymiany Punktów na nagrody, udziału w konkursach, promocjach, akcjach promocyjnych z udziałem partnerów Programu. Działania te mogą być realizowane przy wykorzystaniu kanałów komunikacji elektronicznej. Wyrażam zgodę na przekazanie danych innym administratorom danych, w przypadku gdy wymaga tego rodzaj zamówionej nagrody lub udział w organizowanej wspólnie z partnerem akcji marketingowej lub akcji promocyjnej. Oświadczam, że chcę otrzymywać informacje handlowe między innymi o nowych ofertach promocyjnych, produktach i usługach, informacje o konkursach, promocjach, akcjach promocyjnych z udziałem partnerów oraz inne informacje handlowe, również za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w szczególności e-mail i SMS. Uczestnik programu może w każdej chwili wnieść sprzeciw wobec otrzymywania informacji handlowych drogą elektroniczną. Oświadczenie jest niezależne od czasu obowiązywania umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych.

Oświadczam, że ponoszę pełna odpowiedzialność za zgodność z prawdą wszystkich danych zawartych w tym formularzu oraz przyjmuję do wiadomości, że Polkomtel S.A. nie ponosi odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych informacji. Oświadczam, że akceptuję zasady i warunki określone w Regulaminie Programu 5 Plus.

Oświadczam, że posiadam zezwolenie Abonenta/Użytkownika Mixplus (osoby będącej stroną podpisanej z Polkomtel S.A. umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych przez Polkomtel S.A. dla Abonentów lub odpowiednio osoby będącej stroną Umowy dotyczącej udziału w promocji Mixplus) na uczestnictwo w Programie i dysponowanie Punktami (Ta część oświadczenia dotyczy osób, które przystępują do Programu 5 Plus, nie będąc Abonentem/ Użytkownikiem Mixplus, co wymaga uzyskania zgody Abonenta/Użytkownika Mixplus.)

Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank do BP Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie, przy ul. Jasnogórskiej 1, następujących danych: imienia, nazwiska, daty urodzenia, ulicy, nr domu, nr lokalu, kodu pocztowego, miasta, numeru telefonu stacjonarnego, numeru telefonu komórkowego, adresu e-mail, numeru karty oraz liczby punktów lojalnościowych, wyliczonych przez Bank w zależności od sumy transakcji dokonywanych za pośrednictwem karty, w celu umożliwienia BP naliczania punktów lojalnościowych oraz obsługi w ramach programu BP Partnerclub. Ponadto, w tym zakresie upoważniam BP Polska Sp. z o.o. do przetwarzania przekazanych mu danych.

Niniejszym przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe - imię, nazwisko, adres zamieszkania Bank udostępni firmie Burda Publishing Polska Sp. Z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Wareckiej 11A, w celu uzyskania prenumeraty magazynu Elle oraz jej obsługi.

Wyznaczam Bank jako uposażonego - uprawnionego do świadczenia ubezpieczeniowego na wypadek śmierci lub śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku do wysokości mojego zadłużenia na karcie kredytowej, a w razie wysokości przekraczającej tą kwotę wyznaczam jako uposażonych moich spadkobierców. Dokonuję cesji prawa do świadczenia ubezpieczeniowego należnego z tytułu niezdolności do pracy lub z tytułu utraty pracy na Bank. Upoważniam każdego lekarza, personel medyczny, zakład opieki zdrowotnej, a także ubezpieczyciela, który posiada o mnie informacje, do ujawnienia MetLife Polska lub MetLife UK, lub ich reasekuratorom, każdej informacji o moim stanie zdrowia lub hobby, w zakresie niezbędnym do wykonania ubezpieczenia CreditShield Plus lub CreditShield. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, przez MetLife Polska, MetLife UK lub podmioty, którym MetLife Polska lub MetLife UK zlecają czynności niezbędne do wykonania umowy ubezpieczenia, w tym ich reasekuratorom, oraz oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania.

Oświadczam, ze dane osobowe podane przeze mnie w niniejszym Wniosku są aktualne i pozostają obowiązujące dla celów związanych z rozpatrzeniem nieniejszego Wniosku i realizacją Umowy zawartej na podstawie tego Wniosku, jak również umów zawartych w przeszłości z Bankiem.

Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadkach likwidacji szkód objętych ubezpieczeniami określonymi w "Regulaminie Ochrony Ubezpieczeniowej dla Posiadaczy Kart Kredytowych Citibank", Bank przekazuje ubezpieczycielom na ich wniosek dane osobowe klientów w zakresie niezbędnym do skutecznej likwidacji szkód.